如实告知,是制式要求还是法定义务?
【案例介绍】
2019年6月,客户胡三在医院体检时,发现肾功能4项、肝功能9项指标异常,同年11月至12月期间,在门诊治疗。
2020年6月,胡三妻子为胡三投保一份人身保险,并通过线上填写《人身保险投保提示书》、《免除保险人责任条款说明书》、《人身保险投保书》,并通过电子签字确认。其中《人身保险投保提示书》的“健康告知”中关于:您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗、您过去三年是否曾有医学检查包括健康体检结果异常、您过去五年内是否曾住院检查或治疗,包括入住疗养院、康复医院等、您目前是否患有过或曾经患有过下列疾病或手术史–泌尿系统例如肾病、肾功能不全。上述询问事项中,胡三及其妻子均填写否。
2021年10月,胡三因慢性肾病等疾病入院治疗,出院后向保险公司申请理赔,遭拒绝。保险公司拒赔理由为:被保险人投保前存在疾病病史,而投保人在投保时未如实告知。
胡三认为,案涉保单是在线上投保,保险代理人也未对胡三的健康状况再次进行询问,且未再次说明免责条款,代理人和保险公司未履行说明和提示义务。因此产生投诉,要求支付重大疾病保险金80万元。
【案件分析】
1、客户胡三购买时属于自愿行为,签字回访均为本人,代理人从初始联系到保单承保的过程中,胡三及其爱人均隐瞒病情,未做详细告知,未发现代理人销售行为存在瑕疵。
2、《保险法》第16条第1、2款规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未如实告知的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。可见,因未尽如实告知义务而享有解除合同权利的条款,不属于《保险法》17条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。即,投保人的如实告知义务为法定义务,该条款无须保险人明确说明也产生法律效力。
3、投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。《保险法》第16条第1款规定,投保人的告知是由保险人以询问的方式进行,法律并没有限制保险人以何种形式进行询问;换言之,保险人的询问可以通过线下或线上的方式、书面或口头的方式进行。如实告知只要求投保人如实陈述其所知道的事实,不要求投保人具备辨识结果异常与疾病关联性的能力。
最终,保险公司拒绝胡三理赔诉求。
【风险警示】:
1、投保人的如实告知义务为法定义务,保险公司因投保人未尽如实告知义务而享有的解除合同权利的条款,并不属于保险人对格式条款的提示与说明义务。
2、投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。法律并没有限制以何种形式进行询问。
